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如何避免容量过负荷？
如何避免容量过负荷？
最新研究成果容量过负荷是液体复苏的一常见并发症，与住院费用、住院发病率和死亡率的增加密切相关。
概要在液体复苏的复苏、优化、稳定、撤退阶段，容量管理的目标各不相同。应实施一定的管理策略来防止容量过负荷，如避免输注过多液体、强调清除体内液体聚集等。
关键字容量过负荷；液体复苏；休克
容量过负荷在危重症患者中相当常见，同时也是重症监护干预的常见后果。尽管普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程，但它与重症患者发病率和死亡率的增加独立相关。因此，需要适当减少静脉输液量，降低挽救生命时伴随的相关风险。本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证据，并概述了旨在防止休克患者复苏期间容量过负荷的管理策略。
液体外渗到组织间隙会对多个器官系统产生不利影响（表1）。虽然难以描述各个器官系统容量过负荷的特征（换言之，某些系统适合于补液治疗，与其他治疗相比扩容与功能的相关性更好），但越来越多的证据关注肺脏、心脏、肾脏和消化系统。血管外肺水的逐渐增多会影响氧合，且与死亡率独立相关。肾脏组织间隙的液体增多可使毛细血管血流减少，导致肾脏缺血，引起或加重急性肾损伤（AKI）。容量过负荷可使心脏及肝脏功能恶化、影响凝血、延迟伤口愈合，同时也是腹内高压的危险因素。在消化系统，弥漫性的肠壁水肿可引起吸收障碍和肠梗阻。其他器官系统，如神经系统的容量过负荷和相关并发症更加难以评估。
组织水肿对器官功能的影响可能是容量过负荷导致发病率和死亡率增加的原因。这种关联已经被多个有关严重脓毒症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的研究所证实。另外，Silversides等人分析了一项前瞻性注册数据，此数据来自492例接受肾脏替代治疗超过2天的急性肾损伤ICU患者，认为较高的日均液体平衡与住院死亡率可能性的增加独立相关[（OR）（95%置信区间[CI]）：1.36 per 11 positive (1.18-1.57)]。
类似的结果已被手术和创伤患者所证实。一项前瞻性观察研究中纳入了144例入住外科ICU的急性重症患者，发现第5天保持液体负平衡是住院死亡率较低的的独立相关因素[OR（CI），0.31（0.13-0.76）；P1/4.0.10]。最近一项meta-分析将3项随机对照试验和7项观察性研究中创伤患者非限制性补液和限制性补液策略进行比较，得出结论：非限制性液体复苏可能与更高的死亡率相关。
容量过负荷也会增加住院费用和医院资源的利用率。Kelm等进行的一项单中心研究发现，77%的脓毒症患者在接受标准早期目标导向治疗后第3天有持续的容量过负荷表现。容量过负荷可以独立地增加利尿剂的用量[OR（CI）：1.66（1.01-2.74）]、 [OR（CI）：3.83（1.74-9.15）]及住院死亡率[OR（CI）：1.92（1.16-3.22）]。一项来自多中心ICU数据库的回顾性匹配队列研究对63974例成年患者进行分析后发现，与非容量过负荷患者相比，容量过负荷患者平均总住院费用（56.7%）和平均总ICU费用（92.6%）（P＜0.001）显著增加。容量过负荷患者的ICU停留时间增加两倍，住院死亡率增加4%，30天再住院风险增加0.5%。
容量管理策略包括两方面的内容，对防止休克患者容量过负荷似乎有所帮助。首先，复苏期间应避免过度补液。积极的液体复苏会增加容量过负荷的发生率。最近一项回顾性队列研究已经证实， 405例接受早期目标导向治疗的严重脓毒症或脓毒性休克患者中，67%的患者在治疗24小时后存在容量过负荷的临床证据，48%的患者直到第3天仍持续存在这种情况。与不存在容量过负荷的患者相比，住院第1天和第3天容量过负荷患者的住院死亡率风险较高，突显静脉输液可能会带来过度复苏的危险。其次，对于休克已经纠正的患者，应清除体内过多的液体。对于充分复苏后的脓毒性休克患者，保守性容量管理达到液体负平衡可降低住院死亡率。
休克患者的容量管理可用“ROSE”表示，即复苏过程的四个阶段（复苏resuscitation、优化optimization、稳定stabilization、撤退evacuation）的首字母的缩写。在复苏的不同阶段，容量管理的目标及相关的风险和获益也不相同（图1）。复苏阶段的容量管理目标主要是快速纠正全身性低血压。优化阶段的目标则是提高组织的氧输送。在稳定阶段，患者血流动力学已趋于稳定，应适当限制补液。在撤退阶段，干预目的则是清除过多的液体。
这是休克患者复苏的初始阶段，此阶段存在严重的全身性低血压和组织低灌注的证据，如血清乳酸水平升高。这一阶段最直接的目标是纠正低血压，代表性的首选治疗是静脉输液。本阶段所需的液体量一定要个体化，根据患者和液体类型的不同，补液量也不相同。拯救脓毒症运动指南推荐感染所致的低血压初始输注的晶体液剂量至少为30ml/kg。为了达到预先确定的目标血压，通常会输注多种液体，并反复进行有限的血流动力学监测，如常规的床旁生命体征。复苏早期应快速补液，这与良好的预后相关。近期一项研究证实了这一点。该研究纳入了594例严重感染及感染性休克患者，调查并比较了他们复苏前3h及复苏后3h所输液体占补液总量的百分比，发现复苏前3h内所输液体占补液总量比例较高的患者生存率得到了改善。
血压的目标值取决于患者的基础诊断。推荐大部分感染性休克患者的平均动脉压为65mmHg。该建议以近期的一项随机对照试验为依据，比较了感染性休克患者目标平均动脉压较高（80-85mmHg）及较低（65-70mmHg）的效果。两组患者28天或90天的病死率没有显著差异。但平均动脉压目标值更高的慢性高血压患者需肾脏替代治疗的几率低于平均动脉压为65-70mmHg的患者。由于更高的平均动脉压可能使特殊的重症休克患者受益，因此血压的目标值一定要个体化。
虽然复苏初始应重点关注容量管理，但对于持续性低血压的患者不应延迟升压药物的使用。此阶段给予升压药物的最佳时机尚未达成共识。但在低血容量患者进行充分的液体复苏前即给予升压药会使器官的灌注及功能恶化。一项回顾性研究纳入了2849例感染性休克患者，评估了液体和升压药治疗的时机及补液总量对住院死亡率的影响，提示在复苏的第1个小时内即给予升压药可能是有害的。相反，对经过容量复苏后仍持续低灌注的患者延迟使用升压药也会加重终末器官的损害，病死率也相应升高 。对持续低血压患者进行不间断或没有监测的容量复苏增加了输液过多的可能性。对于输注了30ml/kg晶体液后低血压仍未恢复的患者，一个合理的方法是在血流动力学监测下继续指导液体治疗，同时开始使用升压药。
复苏优化阶段的主要问题是存在持续的或隐匿的组织低灌注。这一阶段容量管理的目标是增加氧输送到组织，以满足细胞的氧需求。氧输送（DO2）主要是心输出量（心率×每搏量）、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度三者的函数。快速补液的目的是通过提高每搏量和心输出量来增加氧输送。然而，并不是所有的危重患者都会对这种液体治疗方法作出反应（即心输出量增加，被称为“有反应”）。据估计，有50%的患者没有容量反应（“无反应 ”），快速补液后，每搏量也不会反应性地增加。对这些患者进一步快速补液可能只会表现为液体聚集的不利影响，而不会有任何潜在获益。因此，对没有容量反应性的患者应避免通过液体治疗来提高氧输送，更强调血管活性药物的应用。
并不存在判断容量反应性的金标准，但除静态指标如中心静脉压（CVP）或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)外，已有越来越多的共识支持动态监测容量反应性。多项研究已显示CVP是一个较差的容量状态指标，也不能可靠地预测容量反应性，观察被动抬腿试验引起CVP的变化可能是个例外。用CVP指导液体管理可能容易导致补液过多及液体过负荷。有几种方法可用来准确地评估自主呼吸及机械通气条件下患者的容量反应性。脉压差变异度，每搏量变异度及通过超声测量下腔静脉、上腔静脉和颈内静脉随呼吸的变异度都能准确地预测机械通气患者的容量反应性。被动抬腿试验结合心输出量、每搏量或大动脉血流测定对评估自主呼吸患者的容量反应性是有效的。事实上，这些技术的应用非常广泛。一项前瞻性多中心研究纳入了法国19家ICU的成人休克患者，结果显示，不同中心之间在应用血流动力学监测指导液体管理方面存在着显著差异，且最初4天的补液总量及患者个人的平均输液量都存在差异。
复苏阶段的液体管理一定要合理限制，及时并有针对性。乳酸及ScvO2等代表组织灌注的指标常用于判断复苏的终点。近期3个有关脓毒症的大型多中心随机对照研究显示，除常规治疗外还需持续ScvO2监测的方案并没有益处。美国感染性休克早期程序化治疗试验，澳大利亚脓毒症复苏评估试验及英国的脓毒症程序化管理试验均比较了严重感染和感染性休克的常规治疗及早期目标导向治疗，其90天病死率并无差异。这些结果反对在感染性休克患者复苏期间常规地把测定的绝对值作为目标，如ScvO2。应该利用临床判断和生理生化指标来监测复苏是否充分，对患者应该做到个体化。对于没有达到复苏目标的患者，应该使用缺乏容量反应性或存在液体过负荷的临床证据等明确的标准来判断何时停止快速补液。
复苏稳定阶段患者的组织灌注充分，虽然升压药的用量已趋于稳定或逐步减少，但使用这些药物时可能仍需要血流动力学支持。对这些患者需仔细权衡进一步补液的潜在风险和获益，对没有持续液体丢失的患者应进一步限制补液。对存在容量反应性的患者，以减少升压药需求为目的的快速补液可能是合理的。但一定要权衡晚期目标导向治疗可能与不良预后相关的证据。
对无需血流动力学支持的患者应限制补液。即使患者存在容量反应性，在缺乏低灌注的证据时不应快速补液。不论是生理或临床实验室检查，都必须高度重视低灌注的评估。通常不需要维持液，并且在危重患者可能需要频繁接受足够的药液及营养液来补充不显性失水时，应停止使用维持液。
此阶段的目的是将血流动力学稳定、没有组织低灌注证据的患者体内多余的液体清除。最近的研究表明，旨在维持液体负平衡的容量管理方案是可行的，且可降低发病率。一项关于液体管理和导管导向治疗的试验（FACTT trail）纳入了1000例ARDS患者，分为容量管理保守组和容量管理非限制组。容量管理保守组达到下列目标值：平均动脉压＞60mmHg，无需血管活性药物支持＞12小时，有充足的尿量，且应用呋塞米实现CVP＜4mmHg或者肺动脉楔压（PAOP）＜8mmHg；而非限制组则CVP＜10mmHg，且PAOP＜14mmHg。在这项研究中，死亡率并无显著差异，但容量管理保守组在7天内达到更多的液体负平衡，存活延长2.5天，无需机械通气，且ICU停留时间更短。
为了使限制性容量管理策略更容易实施，最近的一项研究评估了简化的FACTT容量管理方案。应用“FACTT lite”方案，对平均动脉压＞60mmHg，无需血管活性药物支持＞12小时的患者，若有充足的尿量，则应用呋塞米达到CVP＜4mmHg或PAOP＜8mmHg的目标值。FACTT lite方案共纳入1124例患者，回顾比较了497例接受非限制性容量管理策略的患者和503例接受保守性容量管理的患者。研究者发现，与非限制性容量管理策略比较，保守性容量管理策略的液体平衡显著低于前者，但机械通气天数无差异。这表明，简化的保守性容量管理方式可以获得相似的液体负平衡，我们认为，即使与过去的非限制性容量管理方式比较，它也同样可以改善临床预后。
生物标记物也可用于指导危重患者的液体清除。在B型钠尿肽指导脱机患者容量管理的研究中，304例机械通气的患者随机分为B型钠尿肽（BNP）指导容量管理组和常规治疗组。BNP组患者在BNP至少达到200pg/ml时开始应用利尿剂，并限制液体入量。BNP组脱机时间显著缩短，呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关事件的发生也有所减少。
液体清除的最佳时机尚未达成共识，形成具体推荐意见的数据也非常有限。在FACCT和BMW试验中，患者在应用利尿剂之前至少停用血管活性药物达12小时。合理的方法是在患者血流动力学稳定和/或组织灌注正常即开始限制液体，对于血流动力学稳定且有液体过负荷的临床证据、不能自主实现容量负平衡的患者可以考虑开始使用利尿剂。最近已发表了一项关于容量过负荷的药物管理、适应症和危重患者液体清除管理的专家讨论。
关注液体清除带来的器官低灌注风险是无可厚非的。但这方面的数据并不确定。与FACTT非限制性管理方案比较，FACTT lite方案管理休克患者并没有得出显著性差异。对ARDS患者实行保守性容量管理策略导致的器官功能障碍的报道也互相矛盾：尽管后续的报道发现保守性液体治疗导致长期认知功能障碍的发生率更高，但也发现心血管功能障碍发生率较高，而急性神经系统功能障碍发生率较低。在BMW试验中，干预组和对照组比较，急性肾衰竭的发生率没有差异。容量保守策略对器官功能的影响，特别是涉及到脓毒症患者液体治疗的正负平衡问题需要进一步研究。鉴于这些情况，清除多余液体应在有清楚的界限和适当的安全监测下谨慎实施，以免引起低血容量。
重症患者容量过负荷是一种潜在的、可以预防的并发症，与发病率和死亡率增加相关。在复苏的每个阶段实施特定的容量管理策略，有助于减轻容量过负荷的影响并改善预后。归根结底，最有效的容量管理策略是个体化的，早期强调充分复苏，后期则更强调限制补液。有必要进一步研究危重患者，尤其是不稳定的危重患者如何最好地实施个体化液体治疗。
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